fbpx
  • 0367086167
  • info@carecluj.ro

Formular cerere servicii

Va rugam completati formularul de mai jos.

Ca urmare a trimiterii formularului o sa va contactam in cel mai scurt timp posibil

CERERE

  • prin prezenta solicit luarea în evidența Serviciului Asistențala domiciliu a Persoanelor Vârstnice din cadrul asociatiei Humana Cluj-Napoca pentru a beneficia de servicii de îngrijiri la domiciliu conform datelor de mai jos.
 

Persoana de contact

 

Persoana de ingrijit - daca este acelasi cu datele de sus lasati libera

  • Retea de familie

  • EVALUAREA STARII DE SANATATE

 

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA

    Evaluarea autonomiei

  • Evaluarea statusului senzorial si psihoafectiv

 

Informatii importante

 

Verificare